医保门诊特殊疾病管理存在的问题及对策

发布时间： 2013-09-10 16:51:52   浏览量：

     【摘  要】  门诊特殊疾病，是指患大病后，在治疗稳定的情况下，需长期在门诊依靠药物治疗，且医疗费用较高的疾病。实行门诊特殊疾病制度，减轻了参保患者的个人负担，解决了住院过频导致医保基金支付压力增大的问题。但在实际运行中，也还存在着患者分散不便管理、过度医疗难以控制、虚报冒领难于查实等问题。本文从制度规范、病种范围、基金监管等方面对加强门诊特殊疾病管理作了探索。

【关键词】  门诊特殊疾病  管理  对策

城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。统筹基金主要支付住院费用，个人账户主要支付门诊费用。由于个人账户资金有限，部分参保患者门诊的个人负担过重。为减轻这部分参保患者的个人负担，减少住院过频的现象，为此将部分费用较高的门诊疾病的相关治疗项目纳入到统筹基金的支付范围，该类疾病即被称为门诊特殊疾病。由于部分卫生资源配置的不合理、过度医疗行为以及人们对医疗水平期望值的提高，医疗费用大幅度上涨，甚至出现医疗保险基金当期赤字。为加强和完善达州市门诊特殊疾病管理，有效遏制医疗费用过快增长，确保统筹基金收支平衡和医保事业的可持续发展，特对我市门诊特殊疾病管理现状及存在的问题进行了深入调查研究,为规范门诊特殊疾病管理提供一定的参考依据。

一、基本情况

达州市自2001年启动门诊特殊疾病管理工作，当年符合纳入门诊特殊疾病管理的患者共1200人，占参保职工总人数的2%，统筹基金支付约150万元。实行门诊特殊疾病不仅缓解了住院压力，更大程度上减轻了基金支付压力。随着人们医疗保护意识的提高和疾病谱的发展变化，慢性病越来越年轻化和大众化，加之门诊特殊疾病具有病情重、病程长、易复发、难治愈等特点，所以门诊特殊疾病人数逐年呈上升趋势（见表1）。截止2012年底，全市门诊特殊疾病总人数为16660人，其中市本级的特殊门诊疾病共有6298人，较上年增幅为12%。

表1.全市三年来门诊特殊疾病增长情况表（人）

（一）门诊特殊疾病原则。目前,全省各市州纳入医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病共有32种。从临床因素、个人负担比例、基金承受能力、社会影响等方面考虑，我市把最为常见的15个病种纳入了门诊特殊疾病管理，分为两大类。1. 临床因素。一是纳入的门诊疾病必须是诊断明确、有确定的治疗方案的疾病。二是治愈率较低、需长期门诊治疗和药物治疗、乃至需终身治疗以缓解和控制病情的疾病。三是病程已过急性期，病情相对稳定，可在门诊治疗，不需要住院治疗。四是发病率和死亡率高、波及人群广的疾病。2. 个人负担因素。对某种门诊疾病是否纳入门诊特殊疾病范围首要考虑的是费用因素，一般将年度内医疗费用比较高、对个人和家庭造成较重经济负担的门诊疾病纳入门诊特殊疾病管理。3．医保基金承受能力因素。根据基金状况确定病种的大小及分类，循序渐进，由少到多，逐步扩大门诊特殊病病种范围。4. 社会影响因素。门诊疾病治疗周期长（乃至终身治疗）、总体费用较高，如不治疗将直接影响患者的生存或基本的生命质量，更有可能危及社会安全的诸如传染性疾病（如结核病、病毒性肝炎）、精神病纳入门诊特殊疾病范围。

（二）门诊特殊疾病年龄层次及病种。随着城市工业化对空气质量的影响以及个人不良生活习惯等原因，导致患大病人数急剧上升，大病年龄也呈多元化，虽然60岁以上人员居多，占统筹人员的60%，但大病年轻化也成为门诊特殊疾病新的趋势（见表2）。主要病种为高血压、糖尿病和各种类型的肝炎。我市的门诊特殊疾病分为两大类，第一类：糖尿病、高血压（ⅡⅢ级）、再生障碍性贫血、甲亢病、脑血管意外后遗症、精神病(稳定期)、肝硬化、肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）、肺心病、帕金森氏病。第二类、肿瘤病人的补充放化疗、慢性白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衷竭的透析治疗、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗。

表2.达州市2012年门诊特殊疾病年龄比较

（三）门诊特殊疾病申报。参保人员持人力资源社会保障部门确定的三级以上定点医院出具的疾病诊断证明书,检查报告(经医院职能部门签字盖章、专科医院只能出具本专科及本专科相关疾病的诊断证明书)和《门诊特殊疾病支付申请表》，向医疗保险经办机构提出申请，经医疗保险经办审查确认后纳入门诊特殊疾病管理。若医疗保险经办机构认为有疑问时,可要求患者到指定医院复诊，并根据复诊结论确定是否纳入门诊特殊疾病管理。

（四）门诊特殊疾病支付标准。第一类门诊特殊疾病的门诊治疗费用，在其个人账户用完后（含当年个人账户额度及上年累计），当年继续治疗该种疾病的门诊治疗药品费用由统筹基金支付60%，一个年度内支付总额为当年个人账户计入金额的4倍。第二类特殊疾病的门诊治疗费用，按相应等级定点医疗机构的住院医疗费用由医保基金支付。全省其它市、州平均支付金额大约1800元，我市参保职工门诊特殊疾病待遇每人每年平均支付金额大约为3200元，在全省居于较高水平（见表3）。

表3. 门诊特殊疾病医疗费平均支付金额比较

（五）门诊特殊疾病费用结算。医保制度实施前几年，门诊特殊疾病医疗费用先由参保人员个人全部垫付，一般3个月结算一次。申请支付门诊特殊疾病医疗费用，要提供门诊特殊疾病医疗的支付审批表、复式处方、检查、治疗清单、收据等资料。从2006年起，各地先后探索建立了医保网络，实现了门诊特殊疾病医疗费即时结算。

二、存在问题及原因

通过几年基金的运行情况看，对规范特殊病患者的治疗，提高就诊率和疾病控制效果，减轻职工个人负担，降低住院率等方面取得了成效，但在日常管理工作中也发现一些问题。

（一）退休外出定居人员增多，造成管理困难。随着城市发展变化以及子女外地就业等因素，部分退休人员都未在本市居住，由于医疗保险实行的是属地管理原则，人员的流动性较大无疑对医保管理带来了不便。一是在申报门诊特殊疾病时，部分老同志生病后行动不便，不能出具医保经办机构指定的定点医院疾病诊断证明书，仅凭在当地生病检查时的报告，本人也不能到指定的医院进行复查，认为医保经办机构指定的复查是多此一举，使医保经办机构在审查资料时存在着较大难度。二是在门诊特殊疾病管理上也存在很大问题。部分退休人员在异地居住就医时，不按规定购买符合自己病情的药物或虚开发票的现象比较突出，远程监控的难道较大。三是老龄化人口的不断增加，加剧了医疗费用的过渡上涨。我国进入老龄化的步伐越来越快，属于典型的“未富先老型”社会。据统计，我国60岁以上老年人已达到1.49亿人，占总人口的比例11.5%，在职人员与退休人员的比例越来越小，已由原来的3：1下降到2：1，医疗保险将出现“生之者寡，食之者众”的状况。据调查分析，在医疗保险人员构成和支付医疗费用总量中，占总人数的14%的老龄人口，其医疗费用占总数的30%，退休人员的门诊人次也是在职人员的2倍以上，老龄人口的不断增长，加剧了医疗费用的上涨。

（二）过度医疗行为造成医疗费用增长过快。一是医院药价虚高，对门诊特殊疾病病人不按病情需要治疗，采取过度医疗行为，造成门诊特殊疾病费用过高。二是部分医护人员医德沦丧，在为患者治疗时，大量使用乙类贵重药品和回扣药品。也有遵循医疗常规，在不必要的情况下仍按患者的病种定额开药，造成了医保基金的浪费。三是部分患者在当年定额有结余时，要求医生开大处方，牟取私利。

（三）部分患者负担仍然较重。实施门诊特殊疾病的管理，在很大程度上解决了患者的门诊医疗负担，但仍有少部分患者负担较重，有待进一步扩大门诊特殊疾病病种范围。例如：原门诊特殊疾病的管理办法就没有把常见的结核病、冠心病、风心病、肾病等纳入管理范围，这此疾病虽然在短时间不太影响身体功能，但长期不治疗将会加重病情，所以这些疾病也急需长期服药控制，如果仅靠个人帐户的费用远远是不够的，况且这些疾病都附带并发症，所以因病致贫的现象也时有发生。

（四）老龄人员过快增长，医保基金承受能力降低。从全市乃至全省来看，发病率趋向老龄化,60岁及以上的占50%,50岁至40岁共占40%,40岁以下只占10%,特殊疾病都是慢性病,病情重、治疗时间长、易复发,需要在门诊长期治疗。同时患有门诊特殊疾病的病人都不同程度患有并发症，往往同一个门诊特殊疾病的病人几个病种加起来费用都偏高，因此在基金的保障上存在着很大的压力,严重影响基金的收支平衡。

三、对策措施

我市开展门诊特殊病10多年来，政策还需进一步完善和探索，为此建议从以下几个方面着手，进一步完善和健全我市门诊特殊病管理，确保制度政策持续、健康的发展。

（一）尽快修订门诊特殊疾病管理的指导性政策，指导和规范各地的门诊特殊疾病管理。目前，各市、州执行的政策标准参差不齐、管理办法各不相同，患者相互间存在攀比思想。所以，要尽快出台规范门诊特殊疾病管理的政策，指导各地对目前门诊特殊疾病管理的不合理方面进行调整、完善，逐步过渡到统一的门诊统筹制度上来。

（二）适当扩大定点机构范围和病种。由于患有门诊特殊疾病的病人都趋于老年化，不管是病情影响还是经济能力都不能长期往返条件好的医院治疗。同时，门诊特殊疾病的治疗都比较漫长，除依赖药物治疗外还需相关的辅导治疗。要逐步扩大门诊特殊疾病定点医院范围，特别是把条件好的社区卫生服务中心纳入定点管理范围，充分发挥预防保健的积极作用，把慢性疾病患者的饮食、身体锻炼、疾病防控等健康管理内容纳入社区卫生服务管理的范围。此外，适当把易发、费用不高的病种纳入门诊特殊疾病范围，从而减轻参保人员的负担，发挥好医保基金的保障作用。

（三）加强医保基金监管工作。目前，医疗保险制度改革进展较快，但医药卫生体制改革和药品流通体制改革进展相对缓慢。一方面，我们在维护基金安全、保障参保职工权益，想方设法控制医疗费用的不合理支出；另一方面，一些医疗机构受利益驱动，乱开药、乱检查、乱收费，千方百计让患者多消费，损害了参保职工的利益。对于这些问题，我们必须要建立一种有效的医疗费用控制机制，巩固医疗费用总额控制成果，并由此实现医疗资源的充分利用和合理配置，从根本上杜绝医疗资源的浪费。

1．要进一步完善定点医疗机构的管理体系，不断规范医疗服务行为。医疗服务不规范、费用支出难控制，既有定点医疗机构的问题，也有我们自身监管不到位的问题，必须围绕关键环节，在加强管理上下功夫。一是在准入环节上，要从促进充分竞争、增强服务功能、降低服务成本、方便职工就医的角度，合理选择、充实完善定点医疗机构，增加一些低级别医院特别是社区门诊，供参保人员充分地进行选择，从而合理地分流参保人员。坚决淘汰服务不规范、收费不合理的医疗机构。二是在监督环节上，要强化措施，规范程序，明确责任，落实到人，提高医疗服务监督的制度化、规范化水平，彻底杜绝有措施不监督、有问题不处罚的现象。要充分利用计算机网络管理系统，全过程监控，全方位监督，建立参保职工的投诉反馈机制。

2．在医疗保险筹资上“加力”。从制度上强化医疗保险筹资手段，从制度上规范参保缴费行为，力争应保尽保、应收尽收。要在资源上“节流”，严格医疗机构分级管理，以大带中，以中促小，优化卫生资源的配置，强化城镇社区医疗机构服务功能，做到“小病在社区，大病进医院”。

3．实行定点服务协议管理。将门诊特殊疾病申报、管理、费用控制等内容纳入定点机构服务协议内容，明确医保机构与定点机构的权利与义务。每年根据不同情况，及时修订服务协议内容。要根据每个医院的不同情况，签订个性化的服务协议。

4．引导医疗由治疗向预防的转变。医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平，把疾病的治疗控制和预防保健结合起来，使医疗保险基金支出由现行的疾病后保障转变为疾病预防、健康体检、疾病治疗“三位一体”的医疗保障。这样有利于小病早防，大病早治，减小医疗保险基金的支出，从而确保医疗保险基金可持续健康发展。要加强对患者本人和医务人员的政策宣传力度，引导门诊特殊疾病由治疗向预防的转变。