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关于印发《达州市工伤医疗管理办法》的通知

发布时间： 2016-04-05 11:22:52 浏览量：

达州市人力资源和社会保障局

关于印发《达州市工伤医疗管理办法》的通知

达市人社发〔2014〕59号

各县（市、区）人力资源和社会保障局，经开分局，各定点医疗机构，各有关单位（企业）：

为健全和完善我市工伤保险制度，保障工伤职工的合法权益，分散用人单位工伤事故风险，维护社会和谐稳定，根据部、省相关规定，结合实际，我局制定了《达州市工伤医疗管理办法》，并经2014年10月21日第八次局长办公会议审定通过。现印发你们，请遵照执行。

达州市人力资源和社会保障局

2014年11月6日

第一章总则

第一条 为健全和完善我市工伤保险制度，保障工伤职工合法权益，分散用人单位工伤事故风险，维护社会和谐稳定，根据《工伤保险条例》（国务院586号令）、《达州市人民政府办公室关于印发〈达州市工伤保险市级统筹方案〉的通知》（达市府办〔2011〕73号）和《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）等有关规定，制定本办法。

第二条 参加工伤保险社会统筹的单位（以下简称“参保单位”）职工（以下简称“工伤职工”）因工作遭受事故伤害或患职业病，其工伤医疗及待遇支付适用本办法。

第二章就诊管理

第三条 参保职工发生工伤事故后，用人单位应当采取措施使受到事故伤害的职工得到及时救治。

在达州市境内发生工伤事故的职工，应本着就近原则到签订服务协议的定点医疗机构就医，情况紧急（如抢救）可先到就近的医疗机构急救，待伤情稳定后，转入定点医疗机构治疗。

在达州市境外发生工伤事故的职工，可在事故发生地就近医疗机构治疗，并及时报参保地社保经办机构备案,待伤情稳定后转回本市工伤保险定点医疗机构治疗。

第四条 工伤职工医疗过程中有下列情况之一的，可以转院治疗：

（一）工伤保险定点医疗机构经会诊后仍不能确诊的;

（二）工伤保险定点医疗机构现有医疗条件无法治疗、康复的;

（三）需要进入专科医疗机构治疗的；

（四）符合其它需要转院治疗的。

第五条工伤职工需要转院治疗的，由当前治疗医疗机构开具转院手续，参保地社保经办机构审核同意后转院治疗。转往市外医疗机构治疗的，伤情稳定后应及时送转本市定点医疗机构治疗。

因伤情紧急无法及时申报转院的，可先转诊转院，原则上5日内补办有关手续。

第六条 在异地居住的工伤职工，经本人申请，用人单位、工伤职工或其近亲属可到社保经办机构为其办理异地医疗手续。

第三章诊疗管理

第七条 定点医疗机构应认真核实工伤人员的身份，如实记录个人信息、诊疗过程，严防冒名顶替。

第八条 定点医疗机构应严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的工伤人员收住入院，及时为符合出院指征的工伤人员办理出院手续。

第九条 定点医疗机构严格按照工伤保险药品目录、诊疗项目和服务标准进行工伤救治，因伤施治，科学检查，合理用药。

工伤职工出院时带药量一般不超过15天，特殊情况不得超过30天，门诊治疗带药量不超过7天。

第十条 参保单位、工伤职工及其近亲属要求使用目录外药品、诊疗项目外服务的，参保单位应履行自费签字手续。未履行自费签字手续的，所产生的费用，由定点医疗机构承担。

第十一条 工伤职工紧急抢救、重大手术，需使用血液、蛋白类制品等，定点医疗机构应规范管理，签署意见后报参保地社保经办机构备案。

第十二条 工伤职工因伤情治疗确需安置人工器官、体内放置或治疗中使用一次性医用材料的，应选择国内普通型产品，价格一千元以上的由定点医疗机构提出意见，报参保地社保经办机构审核同意后可安置使用。

第十三条 工伤医疗使用的病历和处方必须符合医疗管理规定，记录要清楚详实。

第四章待遇支付管理

第十四条 参保单位在规定的时限内报告工伤并提出工伤认定申请的，从工伤事故发生之日起，所发生的符合《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》的工伤医疗费用，由工伤保险基金支付。

参保单位未在规定的时限内报告工伤并提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位支付。

第十五条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，参保单位、工伤职工或其近亲属凭定点医疗机构诊断证明，向参保地社保经办机构申请并经核准后列入工伤保险医疗服务管理范围。

参保单位、工伤职工、经办机构因是否属于旧伤复发需要治疗发生争议的，须凭医疗机构的诊断证明，经劳动能力鉴定委员会鉴定确认属旧伤复发的，其医疗费用列入工伤保险医疗服务管理范围。

第十六条 在异地居住的工伤职工，经核准或确认属旧伤复发的，所发生的符合工伤保险医疗目录范围的医疗费用，由工伤保险基金支付。

第十七条 职工公派出国（出境）工作期间发生工伤的，国（境）外救治的医疗费用，由社保经办机构参照本市同等伤情的平均医疗费用予以报销，超出费用部分由用人单位负责支付。

第十八条 工伤职工在治疗工伤时发生的下列医疗费用，工伤保险基金不予支付：

（一）超出《工伤保险药品目录》、《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险住院服务标准》以外的费用;

（二）床位费、检查费、治疗费超出标准，或者不符合本《办法》规定的一次性医用材料费用;

（三）治疗非工伤疾病所发生的医疗费用;

（四）符合出院指征，但拒不出院继续发生的医疗费用;

（五）违反规定在非工伤保险定点医疗机构治疗发生的医疗费用;

（六）未经社保经办机构批准擅自转院治疗的医疗费用;

（七）应由第三方支付的医疗费用;

（八）停工留薪期满且未经劳动能力鉴定委员会确认需要延长停工留薪期间所发生的医疗费用。

第十九条 定点协议医疗机构有下列行为之一的，所发生的费用工伤保险基金不予支付：

（一）擅自提高收费标准、增加收费项目所收取的费用;

（二）挂名住院、不按住院标准收治病人所发生的费用;

（三）收治非工伤所发生的医疗及康复费用;

（四）因医疗事故所发生的费用;

（五）与受伤部位无关的检查或过度检查、治疗、用药和医嘱报告与清单不符的费用;

（六）目录外药品、检查、治疗、材料费用;

（七）违反本规定和协议条款发生的其他费用。

第二十条 工伤职工在定点医疗机构所发生的应由工伤保险基金支付的费用逐步实行社保经办机构直接与定点医疗机构结算。

第五章其他

第二十一条 从事有职业病危害工种的职工参加工伤保险前，应按《职业病防治法》有关规定到具有相应资质的医疗机构进行健康检查。

第二十二条 为加强工伤医疗管理，参保职工发生事故伤害后，参保单位应及时以电话或短信形式分别向参保地人力资源社会保障行政部门、社保经办机构报告，并按规定及时提交书面事故报告，30日内向参保地人力资源社会保障行政部门提出工伤认定申请。

第二十三条 工伤职工与用人单位因工伤医疗待遇支付发生的争议，按照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。

第二十四条 本办法自发布之日起实施。

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