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关于加强医保定点医药机构协议管理的通知

发布时间： 2016-04-13 10:41:43 浏览量：

达州市人力资源和社会保障局

关于加强医保定点医药机构协议管理的通知

达市人社发〔2016〕21号

各县、市、区人力资源和社会保障局，经开分局：

为进一步简化程序、提高效率、规范管理，根据《四川省人民政府关于取消57项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（川府发〔2015〕58号）和《四川省人力资源和社会保障厅关于转发<人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》（川人社发〔2015〕53号）精神，结合我市实际，现就取消基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）资格审查，实行协议管理有关问题通知如下。

一、基本要求

定点医药机构协议管理坚持合理布局、竞争有序、平等自愿、公开透明的原则，按照简政放权、强化监管、优化服务的要求，各级人力资源社会保障部门不再进行定点医药机构资格审批，凡具备本通知规定的基本条件并愿意为参保人员提供基本医疗服务的医药机构，均可自愿申请，经评估合格后与医疗保险经办机构（以下简称医保局）签订服务协议。双方按协议约定履行各自义务，享受相应权利，并承担违约责任。

二、基本条件

（一）具备以下条件的医疗机构，可以纳入定点医药机构评估范围：

1.依法设立。持有有效的《医疗机构执业许可证》。

2.管理制度健全。严格执行规定的医疗服务和药品价格政策，有完善的医疗质量管理、医疗服务价格及药品价格管理等制度，主动公示医疗服务和药品价格。诊疗行为规范，无假冒伪劣药品。有健全的财务制度及与工作需要相适应的财务人员。

3.遵守医保政策规定。有与达州市基本医疗保险相适应的管理制度，配备必要的管理人员和设备，负责人及从业人员熟悉并严格执行医疗卫生、医疗保险、药品管理等法规和政策。

4.具备联网结算条件。具备接入“金保工程”系统专网的软、硬件条件，有与医疗保险信息系统运行相适应的操作人员，能够实时上传医疗服务明细数据。

5.劳动用工和社会保险符合规定。遵守《劳动法》《劳动合同法》《社会保险法》和《事业单位人事管理条例》等法律法规，与员工签订劳动合同或者聘用合同，按规定参加社会保险。

（二）具备下列条件的零售药店，可以纳入定点医药机构评估范围：

1.依法设立。持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》。

2.供药能力。具有供应基本医疗保险用药的能力，有保障药品质量的人员、管理制度、场地设施（含药品养护），能保证营业时间内有1名药师（处方审核员）在岗。

3.管理制度健全。有与基本医疗保险相适应的管理制度，配备必要的财务会计、药品进销存电算化管理人员和设备，财务会计管理与药品进销存管理相符。

4.具备联网结算条件。具备接入“金保工程”系统专网的软、硬件条件，有与医疗保险信息系统运行相适应的操作人员，能够实时上传购药明细数据。

5.劳动用工和社会保险符合规定。遵守《劳动法》《劳动合同法》和《社会保险法》等法律法规，与员工签订劳动合同，按规定参加社会保险。

三、评估程序

（一）自愿申请

符合定点基本条件，遵守基本医疗保险政策，自愿成为定点医药机构的单位，可在达州市人力资源和社会保障局门户网（http://www.scdz.hrss.gov.cn/）下载申请表（附件1），按要求如实填写后向市、县（市、区）医保局提出申请，同时提交以下资料。

1.医疗机构须提供的资料（原件查验后退回，下同）：

⑴《医疗机构执业许可证》原件及复印件。

⑵法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件。

⑶服务范围、诊疗科目、科室设置说明，床位、大型技术设备清单。

⑷从业人员花名册（附件2）。

⑸医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料。

2.零售药店须提供的资料：

⑴《药品经营许可证》和《营业执照》原件及复印件。

⑵从业人员花名册（附件2）。

⑶药品品种清单。

（二）资料审核

医保局组织2名以上工作人员，对申请单位提交的资料是否符合基本条件及其真实性进行审核，并出具审核意见，符合条件的纳入现场勘察范围。

（三）现场勘察

医保局指派2名以上工作人员，对申请单位的科室设置、诊疗项目、设施设备、制度建设等方面进行现场勘察，并出具现场勘察意见。

（四）集中评估。市、县（市、区）医保局组织医药机构、行业协会、管理部门的人员建立专家库。根据评估工作需要，每次抽取不少于5人组成专家组。原则上每个季度开展一次评估活动。评估主要依据申报资料和现场勘察资料，综合评判申报单位的服务能力和管理水平。评估结束时应出具是否合格的评估意见，并经专家组全体成员签字确认。

（五）网上公示。经评估合格的医药机构，在市或县（市、区）人力资源和社会保障局门户网公示7天。公示期间，如有群众反映，经查实不符合定点条件的，不予定点。

（六）结果上报。公示期满，符合条件的医药机构，由县（市、区）医保局于5个工作日内将花名册上报市医保局。由市医保局统一公布。

四、协议签订

（一）协议范本。市医保局负责制订定点医药机构服务协议范本。服务协议应主要包括以下内容：

1.双方的权利和义务。

2.资金的结算时间和方式。

3.医疗费用控制指标。

4.信息系统运行要求及安全保密责任。

5.违约责任。

6.终止协议条件等。

（二）协议签订。各医保局按照统一公布的定点医药机构名单，根据其主营业务范围、服务能力和特色，以满足参保人员需求、确保基金安全为原则，分别与定点医药机构签订医保服务协议。各县（市、区）医保局于协议签订之日起5个工作日内报同级人力资源和社会保障局备案，并同时向市医保局报送签订协议的定点医药机构花名册。

（三）安装信息系统。市医保局汇总各县（市、区）已签订协议的定点医药机构信息后，向市人力资源和社会保障局信息管理中心提交花名册，由市人力资源和社会保障局信息管理中心为定点医药机构安装信息系统（原已安装信息系统的，只需开通与相关医保局的医药费用结算功能）。定点医药机构不安装信息系统的，视为主动放弃定点资格。

（四）协议终止。签订服务协议的定点医药机构有下列情形之一的，医保局可终止服务协议：

1.协议约定的服务期限到期，未在双方约定时间内提出续签申请的，协议自然终止。

2.协议履行期内，违反有关不再继续执行协议条款的。

3.协议履行期内，发生影响较大的投诉情况，并被有关行政主管部门处罚的。

4.协议履行期内，违反安全保密约定，对“金保工程”系统专网安全造成较严重影响的。

5.协议履行期内，违反《社会保险法》第八十七条规定的。

县（市、区）医保局应于协议终止后5个工作日内，将终止协议的医药机构名单上报市医保局，由市医保局统一公布并关闭医保信息系统医药费用结算功能。

协议终止后，医药机构提出再次签订协议申请的，如协议终止属于第1项规定的情形，各医保局可在协议终止的6个月后重新与其签订服务协议；如协议终止属于第2、3、4、5项规定情形的，各医保局2年内不得受理医药机构重新定点的申请。

五、工作衔接

（一）原定点医药机构直接纳入协议管理。本通知实施前，经市、县（市、区）人力资源和社会保障局认定并经最近一个年度考核合格的定点医药机构（含2015年认定合格的医药机构），不再经过评估程序，直接纳入定点服务协议管理范围。请各县（市、区）人力资源和社会保障局于2016年4月22日前，向市医保局报送原经认定合格的定点医药机构花名册（附件3），由市医保局统一公布后，各医保局可分别与其签订医保服务协议。

（二）医药费用结算。参保人员持社会保障卡在定点医药机构发生的医药费用，应由医保基金支付的部分，由参保地医保局与定点医药机构按规定结算。

（三）定点医药机构变更登记。定点医药机构合并、分离、法人代表（负责人）、经营地址、名称等发生变更的，应于变更生效之日起30日内向已签订医保服务协议的医保局提供卫生计生、食品药品监督等部门的文件，申请办理协议变更手续。

（四）统一定点医药机构标识。定点医药机构要在经营场所显著位置悬挂“达州市基本医疗保险定点医疗机构”或“达州市基本医疗保险定点零售药店”标牌，方便群众辨识。标牌样式、制作标准统一确定（附件4），由各县（市、区）医保局组织定点医药机构制作。

六、监督管理

（一）加强日常监督。各医保局要采取灵活多样的方式，根据协议约定加强对定点医药机构的日常监督检查。对违反医保服务协议的定点医药机构，各医保局要根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施,并及时报告同级人力资源和社会保障局。经调查核实并作出处理结论后，应于作出处理结论后5个工作日内上报市医保局，由市医保局在全市范围内通报。

（二）加强行政监督。各县（市、区）人力资源和社会保障局应按照社会保险法等相关法律法规的规定，对医保局和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违规违法行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

（三）加强社会监督。各医保局要公布举报投诉电话，畅通群众对定点医药机构的监督渠道。举报投诉经查证属实的，按照《四川省人力资源和社会保障厅四川省财政厅<关于印发四川省社会保险基金监督举报奖励办法>的通知》（川人社发〔2015〕31号）规定给予举报投诉人奖励。

本通知从印发之日起执行。

附件：1.达州市医保定点医药机构申请表

2.达州市医保定点医药机构花名册

3.达州市原已认定的医保定点医药机构花名册

4.达州市医保定点医药机构标牌式样

达州市人力资源和社会保障局

2016年4月12日

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