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关于开展基本医疗保险部分日间手术按病种付费工作的通知

发布时间： 2016-11-25 14:55:22 浏览量：

关于开展基本医疗保险部分日间手术按病种付费工作的通知

达市人社发〔2016〕64号

各县、市、区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、财政局，各相关医疗机构：

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）精神，积极推进基本医疗保险支付方式改革，现就开展部分日间手术按病种付费工作有关问题通知如下。

一、指导思想

按照国家和省关于深化医药卫生体制改革的部署要求，积极探索合理利用医疗资源、提高医保基金使用效率和解决看病难看病贵问题的有效途径。以开展日间手术为动力，促进医院提高医疗服务效率，缩短平均住院日，降低医疗服务成本；以建立日间手术按病种付费为抓手，强化和充实医保付费方式改革；以提供日间手术医疗服务为手段，方便患者就医，减轻个人负担。

二、工作内容

日间手术是指患者符合入院指征，在入院前已完成术前检查，预约手术时间，按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成手术或操作的手术模式（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。日间手术按病种付费是指选择部分日间手术病种，将其诊疗费用纳入医保基金支付范围，并通过按病种定额定比例支付方式与医院结算，激励医院积极开展日间手术，引导患者自愿选择日间手术。

（一）开展日间手术的医院条件。开展日间手术的医院应为经卫生行政部门批准的二级以上综合医院及外科类专科医院，并具备以下条件：有相应资质和设备的日间手术中心；有独立的手术室（具备必要的麻醉监护设施）；有独立的术后恢复病区；有经验丰富的外科医师、麻醉医师和护理人员；有完善的急救体制。

（二）开展日间手术的病种范围。按照先易后难、试点先行、逐步扩大、整体推进原则，经市人力资源社会保障局、卫生计生委遴选，第一批试点病种包括35种已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障、费用水平可以考量的常见病、多发病（详见附件）。

符合条件的医保定点医院选择开展日间手术的，可向单位所在地医疗保险管理局提出申请，所申请的病种及术式经审核备案后纳入按病种付费范围。

（三）日间手术的施行。患者自愿选择日间手术的，定点医院应与患者签订日间手术治疗专项协议，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。签订日间手术治疗专项协议后，定点医院要严格按照规定的病种和指征开展日间手术。

（四）费用结算标准。日间手术医疗费用结算标准实行定额管理，包含日间手术治疗过程的全部费用，即术前的检查诊断费用、术中相关费用、术后必要处置费用等。具体标准由市人力资源社会保障局、市卫生计生委会同相关医疗机构，在综合考虑医保患三方利益基础上制定相应病种结算标准，并建立动态调整机制。试点医院费用结算标准暂以三级甲等医院为基准，三级乙等医院降低5%，二级甲等医院降低15%，二级乙等医院降低20%。

（五）医保支付比例。日间手术医疗费用，结算时不受医保“三个目录”限制，不设起付线和分段支付比例，由医保基金和参保人员直接按规定的比例分担。

参保人员接受日间手术的，职工医保和居民医保基金分别按病种费用结算标准的60%和55%支付，参保人员个人负担40%和45%。职工医保中享受公务员医疗补助人员接受日间手术的，经基本医疗保险按上述规定支付后，再由公务员医疗补助资金按病种费用结算标准的15%予以补助。参保人员享受按病种付费待遇后，不再享受职工补充医疗保险、大病保险等待遇。

未纳入日间手术按病种付费的医院开展日间手术发生的医疗费用，或者纳入日间手术按病种付费的医院开展本通知规定范围外的日间手术发生的医疗费用，不实行按病种付费方式结算，按基本医疗保险住院医疗费用结算办法结算。

（六）费用结算流程。各级医疗保险管理局应将日间手术按病种付费纳入定点医药机构协议管理范围。试点医院应按照规定的病种临床路径、诊疗方案等要求上传医疗费用明细。费用结算标准中应由个人负担的部分，由参保人员向定点医院支付；应由医保基金支付的部分，由医疗保险管理局按照定额控制、节余归院、超支不补的原则，按规定流程与定点医院结算。结算标准外的费用由定点医院自行承担。

实行总额预算控制的定点医院，其本年度发生的日间手术按病种付费结算的医疗费用，不纳入总额预算控制管理。

三、职责分工

开展日间手术按病种付费工作是深化医药卫生体制改革、保障和改善民生的重要举措。各级人力资源社会保障、卫生计生等部门及相关医疗机构要以强烈的责任感和使命感，高度重视并切实加强组织领导，把该项工作作为促进医药卫生体制改革和公立医院改革的重要任务来抓，研究制定周密细致的工作方案，形成长期稳定的工作机制。

人力资源社会保障部门应制定日间手术按病种付费的费用结算标准和经办规程，建立科学合理的医保评价机制。医保经办机构应将日间手术按病种付费纳入医保服务协议管理范围，单独建立日间手术按病种付费的结算路径，对日间手术按病种付费结算的病历按普通住院管理的要求，通过网上审核、现场审核、专家审核等进行监管。

卫生计生部门要督促医疗机构制定开展日间手术工作的相关制度，将日间手术工作开展情况纳入医院评价评审、重点专科评审等重点工作考核指标。

相关定点医疗机构应制定日间手术内部流程、管理规范、考核及奖惩制度。明确患者遴选标准，明确日间手术病种及术式适应症并严格落实，积极引导参保人员参与日间手术医疗模式。

四、监督管理

市人力资源社会保障局、卫生计生委应加强沟通协作，建立部门联系制度和工作协调机制，强化监督检查，合力推进日间手术按病种付费工作。

开展日间手术按病种付费试点的医疗机构违反规定，采用缩短治疗期、减少诊疗项目、让参保患者外购药品等方式降低服务质量的，医疗保险管理局除按医保服务协议约定处理外，还应及时报告同级人力资源社会保障部门，由人力资源社会保障部门视情节轻重予以相应行政处理。

患者签定日间手术治疗专项协议后，除出现明确的变异情形外，一律不得退出日间手术病种临床路径。对确因出现明确的变异情形而退出日间手术病种临床路径的，发生的医疗费用不实施按病种付费方式，按基本医疗保险住院医疗费用结算办法规定结算。如患者符合出院指征而故意延长住院天数所增加的医疗费用，不计入日间手术定额收费标准内，实行按项目收费并由患者自行承担，医疗保险基金不予支付。

本《通知》与《达州市卫生和计划生育委员会达州市人力资源和社会保障局达州市财政局关于印发<达州市开展日间手术试点工作实施方案>的通知》（达市卫办发〔2016〕297号）同步实施。

附件：达州市日间手术按病种付费试点结算参考标准

达州市人力资源和社会保障局达州市卫生和计划生育委员会

达州市财政局

2016年11月24日

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