各县、市、区人力资源和社会保障局、财政局：
为进一步整合城镇基本医疗保险管理资源，提高统筹层次和保障水平，促进制度平稳运行和可持续发展，根据《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城镇基本医疗保险市级统筹管理办法>的通知》（达市府办〔2014〕79号）精神，现就我市城镇基本医疗保险市级统筹工作提出如下意见。
一、指导思想
按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，有计划、分步骤地实施市级统筹工作，确保全市城镇基本医疗保险制度健康稳定发展，促进社会和谐稳定。
二、基本原则
市级统筹坚持政策统一、基金共济、分级管理和运行一体的工作模式，增强基金抵御风险能力；坚持区域协调发展，提高城镇基本医疗保险服务管理水平。
三、工作目标
从2017年1月1日起，全面实施城镇基本医疗保险市级统筹，实现基本政策、定点医药机构管理、基金管理、经办流程、信息平台建设全面统一，参保人员在全市范围内就医购药实行“一卡通”即时结算。
四、统筹模式
市级统筹实行“统一政策、分级管理，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”的统筹模式。
五、统筹内容
城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险（以下简称职工医保和居民医保），统筹范围包括住院医疗统筹、门诊医疗统筹和个人账户统筹。
（一）统一基本政策
1.职工医保的参保范围和对象、缴费基数和费率、待遇标准和费用结算执行《达州市人民政府关于印发<达州市职工基本医疗保险管理办法>的通知》（达市府发〔2016〕7号）规定。
2.职工医保门诊特殊疾病的病种范围、认定管理、就医管理、待遇标准和费用结算执行《达州市人民政府办公室关于印发达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》（达市府办〔2016〕21号）》规定。
3.居民医保的参保范围和对象、缴费标准、待遇标准和费用结算执行《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城镇居民医疗保险管理办法>的通知》（达市府办〔2014〕23 号）规定。
4.参保人员到达州市行政区域外就医，其登记备案管理、就医管理、待遇标准和费用结算执行《达州市人力资源和社会保障局关于印发<达州市医疗保险异地就医管理暂行办法>的通知》（达市人社发〔2016〕7号）规定。
上述文件在有效期内，法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定，或已按程序作出废止、修改、失效的决定的，从其规定或决定。
（二）统一定点医药机构管理
定点医药机构管理执行《达州市人力资源和社会保障局关于加强医保定点医药机构协议管理的通知》（达市人社发〔2016〕21号）规定，由市、县（市、区）医保局对全市范围内定点医药机构实行协议管理和联网结算。参保人员可持社会保障卡实现就医购药即时结算。应由城镇基本医疗保险基金支付的医药费用，按属地原则由就医地医保局与定点医药机构结算，再由市医保局组织就医地、参保地医保局清算。
（三）统一基金管理
城镇基本医疗保险基金实行全市统一管理，执行年度预算、总额控制和收支两条线管理制度。
1.账户设置
市社保局设立达州市城镇基本医疗保险基金收入户，市医保局设立达州市城镇基本医疗保险基金支出户，市财政局设立达州市城镇基本医疗保险基金财政专户。
各县（市、区）社保局设立城镇基本医疗保险基金收入户，各县（市、区）医保局设立城镇基本医疗保险基金支出户。
各县（市、区）原设立的城镇基本医疗保险基金财政专户在实施市级统筹后，统一更名为城镇基本医疗保险风险调剂金专户，不再设立城镇基本医疗保险基金财政专户。
各级社保局、医保局、财政局按照职责，分别管理好城镇基本医疗保险基金收入户、支出户、财政专户和风险调剂金专户。
2.预算编制。各县（市、区）医保局按照规定及时编制年度基金收支计划，经本级人力资源社会保障局、财政局审核后，报市医保局汇总；市医保局编制全市年度城镇基本医疗保险基金预算草案，经市人力资源社会保障局、财政局审核并报市政府批准后执行。
3.收入管理。市、县（市、区）社保局根据市上下达的基金征收目标任务，依法组织参保登记和基金征缴工作；按月征收的城镇基本医疗保险费存入本级城镇基本医疗保险基金收入户，并于当月25日前全额上解到达州市城镇基本医疗保险基金收入户；达州市城镇基本医疗保险基金收入户余额应在当月底前全额划入达州市城镇基本医疗保险基金财政专户。
上级下拨的居民医保中央、省财政补助资金直接拨入达州市城镇基本医疗保险基金财政专户，市、县（市、区）财政对居民医保的补助资金直接划入达州市城镇基本医疗保险基金财政专户。
4.支出管理。各县（市、区）医保局可在支出户中预留两个月的支付费用作为周转金，周转金从城镇基本医疗保险市级统筹基金中划转，当月发生的费用可在周转金中支付，次月10日前据实向市医保局申报。各县（市、区）医保局在申报城镇基本医疗保险基金支付计划时，应按规定提供支出明细表。
市医保局根据市、县（市、区）每月应支付的基金情况，编制支出计划，经市财政局审核后，于每月15日前将应支付的基金从达州市城镇基本医疗保险基金财政专户划拨到市、县（市、区）城镇基本医疗保险基金支出户，确保参保人员医疗保险待遇落实。
5.风险调剂金管理。建立市、县（市、区）两级城镇基本医疗保险风险调剂金制度。风险调剂金来源为市级统筹前历年累计结余的统筹基金、市级统筹后征收的超目标任务部分留成资金、市级统筹后年度实际支出未超预算控制数的结余部分等。
市、县（市、区）当年实际征收额超年度目标任务的部分，30%上解市级统筹基金，70%留作本级风险调剂金；未完成征收目标任务的，由本级财政补贴。
市、县（市、区）年度实际支出未超预算控制数的结余部分留存本级作为风险调剂金；超预算控制数的部分，经市人力资源社会保障局、财政局审核批准后，由本级风险调剂金弥补，不足部分，由市级统筹基金调剂补助30%、当地财政负担70%。
6.结余基金管理。自本《实施意见》施行之日起60个工作日内，由市、县（市、区）财政局和医保局将市级统筹前的个人账户基金结余一次性上解至达州市城镇基本医疗保险基金财政专户，统筹基金留存本级作为风险调剂金使用。
市、县（市、区）医保局应当在市级统筹实施前将已发生的应支付的城镇基本医疗保险待遇支付完毕，历年累计欠费由本级医保局组织清欠；市级统筹实施前产生的资金缺口由本级政府自行解决。
（四）统一经办流程
实行市级统筹后，各级社保局、医保局的隶属关系不变。全市实行统一的城镇基本医疗保险业务经办规程和管理制度，实现城镇基本医疗保险经办业务规范化、标准化和专业化。
市社保局负责执行省、市人社部门规定的统一规范的参保缴费、转移接续等业务流程，并指导县（市、区）社保局执行。市医保局负责建立并指导县（市、区）医保局执行统一规范的就医管理、费用结算、定点医药机构协议管理等业务流程。
用人单位及其职工、城镇居民和其他灵活就业人员应按社会保险法有关规定，向当地社保局、医保局申请办理城镇基本医疗保险登记、待遇领取及相关业务变更手续。
（五）统一信息平台建设
按照“信息一体化”总体建设思路，以“金保工程”信息系统为核心平台，依托“社会保障卡”应用，统筹规划和建设完善全市统一的城镇基本医疗保险信息系统，建立统一的数据库和覆盖全市社保局、医保局以及医保定点医药机构的信息网络平台，实现参保人员在全市范围内就医购药“一卡通”即时结算。
六、工作要求
（一）加强组织领导。城镇基本医疗保险市级统筹任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关系广大参保人员的切身利益。各县（市、区）人力资源社会保障局、财政局要高度重视、加强领导、落实责任、精心组织，确保各项政策措施落实到位。要进一步优化财政支出结构，拓展筹资渠道，加大对城镇基本医疗保险的投入，确保基金平稳运行，确保“一卡通”工作顺利开展。要进一步加强经办机构队伍建设，配备与市级统筹业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政保障机制。
（二）强化协作配合。各相关单位要各司其职，密切配合，共同做好城镇基本医疗保险市级统筹工作。
市人力资源社会保障局管理全市城镇基本医疗保险市级统筹工作，负责做好牵头和协调工作；县（市、区）人力资源社会保障局负责本辖区城镇基本医疗保险工作。
市、县（市、区）财政部门负责对城镇基本医疗保险基金的收支进行管理和监督。
市社保局、市医保局负责市本级城镇基本医疗保险基金的征收、支付和管理，并指导县（市、区）的基金征收、支付和管理工作；县（市、区）社保局、医保局负责本辖区内城镇基本医疗保险基金的征收、解缴、支付和管理。
（三）强化工作纪律。各县（市、区）要根据本《实施意见》提出的目标任务、基本政策和推进步骤进行统筹规划，积极稳妥地推进本地区城镇基本医疗保险市级统筹工作。
各级社保局要严格遵守法律法规和各项规章制度，在保费收缴中做到应收尽收，严禁降低征缴标准和减免保费；各级医保局在支付待遇中要认真把关，不得借机放宽条件，提高比例，突击报销。在市级统筹实施过程中，市人力资源社会保障局、财政局将对各县（市、区）执行医疗保险政策及个人账户结余基金上解情况进行监督检查，对发现的违纪问题将严肃处理。
达州市人力资源和社会保障局 达州市财政局
2016年12月29日
