​何俊等代表：
　　您们在市三届人大七次会议上提出的《关于加强我市医保工作的建议》（第061号建议）收悉。现将办理情况答复如下：
　　一、关于一般诊疗费政策的宣传问题。根据《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发〔2013〕14号）要求，我市从2013年起已将医保定点基层医疗机构的挂号费、诊查费、注射费等一般诊疗费项目纳入基金支付范围。为加强政策宣传。我们在市人社局门户网、市医保局门户网发布了系列医保文件，印发了宣传提纲和宣传手册，要求各县（市、区）结合工作实际，进一步完善宣传内容，开展形式多样的宣传活动，提高工作人员对政策的理解度，提高参保人员对政策的知晓度，减少执行过程中的阻力。
　　二、关于一般诊疗费实行总额控制的问题。一般诊疗费的结算主要有两种方式：一是采取打包方式拨付给参保人员所在辖区的基层卫生机构，二是计入参保人员社会保障卡，由参保人员自主选择就医机构，然后由医保局与就医机构据实结算。
　    我市2009年建立居民医保门诊统筹制度时，将参保人员居住地的社区卫生服务中心（站）作为其门诊就医购药机构，发生的门诊费用逐次登记，费用实行向门诊就医购药机构先预拨再结算的方式。运行几年来，由于部分社区卫生服务中心（站）设备落后、医疗人员技术水平较低，参保人员就地就医购药积极性不高；部分社区卫生服务中心（站）采取年终集中发放药品等方式吸引参保人员，部分药品价格虚高甚至临近保质期，参保人员意见很大，质疑不断。
　　我们经过调查和评估后认为，鉴于目前人户分离现象比较突出，加之人员流动性日趋增大，采用打包方式结算一般诊疗费，参保人员只有在参保地的基层卫生机构就诊，才能享受一般诊疗费政策，不利于扩大制度的受益面。而将门诊统筹费用计入社会保障卡，由参保人员自主选择就医地并按规定支付一般诊疗费等费用，有利于促进基层卫生机构公平竞争，有利于医保制度惠及更多群众。
　　从2016年1月1日起，我市将居民医保门诊统筹费用（成年人110元/人.年，少年儿童和学生90元/人.年）计入社会保障卡，参保人员在定点医药机构发生的门诊医疗费用（含一般诊疗费），可持社会保障卡实行即时结算。
　　三、关于加强对零售药店监管的问题。我市出台的基本医疗保险定点零售药店管理办法，明确规定了使用医保卡支付保健品及其他非药物品费用的，医保经办机构有权拒绝支付，情节严重的，撤销定点资格。但由于药店的经营范围由药监、工商等部门审批，医保经办机构监管的重点不是药店是否售卖保健品等非药物品，而在于是否使用了医保卡刷卡支付非药物品费用。此种情况下，参保人员和药店很容易形成利益共同体，导致监管工作陷入调查难、取证难的境地。下一步我们将从加强药店协议管理、强化个人账户管理、畅通投诉举报渠道等方面，引导参保人员合理使用个人账户，促进零售药店合法依规经营。
　　四、关于将中药饮片及中医各项诊疗项目纳入医保全额报销范围的问题。为配合创建全国中医药先进市，引导参保人员看中医用中药，2015年市人社局、市财政局和市卫生计生委联合制发文件，将参保人员住院医疗费用中，符合统筹基金支付范围的中医诊疗项目和中药费用，按基本医疗保险政策支付后，再由统筹基金支付5%。
　　你们建议将中药饮片及中医各项诊疗项目纳入医保全额报销，这涉及到制定医保目录权限和医疗费用分担的问题。制定医保目录权限方面，目前全省实行统一的医保药品目录、诊疗项目目录和设施目录，市州尚无调整上述三个目录的权限；医疗费用全额报销方面，医疗保险实行互助共济、费用分摊原则，参保人员发生的住院医疗费用，除医保基金报销一部分外，自己还要支付一部分。这样做既是基于基金安全的考虑，也是发挥参保人员主动监督医疗机构积极性的需要。若实行全额报销，参保人员和医疗机构极易结成利益共同体，直接增大滥用医疗服务的风险，长期以往会影响到医保制度的可持续性。
　　最后，再次感谢您对人力资源社会保障工作的理解支持！
　　联系人：医疗保险科—袁昌国，联系电话：3322252、13982899075。 


                                                                                                      　　达州市人力资源和社会保障局 
                                                                                                                   　　2016年8月17日

　　送：市人大常委会人代工委，市政府督查室。