达州市人力资源和社会保障局

关于印发达州市城乡居民基本医疗保险

经办规程的通知

达市人社发〔2017〕72号 

各县、市、区人力资源和社会保障局：

《达州市城乡居民基本医疗保险经办规程》已经达州市人力资源和社会保障局2017年度第14次局长办公会审议通过，现予印发，请认真贯彻执行。

                    达州市人力资源和社会保障局

                         2017年10月20日

达州市城乡居民基本医疗保险经办规程

第一章  总  则

第一条  为做好全市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作，根据《达州市人民政府办公室关于印发达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（达市府办〔2017〕72号）和《四川省人力资源和社会保障厅关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（川人社办发〔2017〕930号）规定，制定本经办规程。

第二条  本经办规程指导全市居民医保业务经办管理工作，主要包括：参保缴费、就医管理、费用结算、基金监督管理等。

第二章  参保缴费

第三条  除依法应当参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的外, 下列人员属于达州市居民医保参保范围：

（一）具有达州市户籍，未纳入职工医保制度覆盖范围的城乡居民；

（二）在我市长期投资经商、务工、居住且未在达州市外参加基本医疗保险的外来人员；

（三）本市大、中专学校中具有达州市外户籍且未在达州市外参加基本医疗保险的在校学生；

（四）其他符合条件的人员。

第四条 符合本规程第三条第一款、第二款、第四款规定条件的人员，应在参保缴费办理期内以户为单位，在户籍（居住地）所在地办理参保登记手续。参保登记时应提供以下资料：

（一）户口簿（居住证）或由居住地村（社区）出具的长期居住证明；

（二）家庭参保居民身份证或社会保障卡复印件（16岁以下的除外）；

（三）家庭成员中有属于特殊困难群体的相关证明；

（四）《达州市居民医保参保缴费登记表》（见附件1）。

第五条  参保登记缴费按照下列流程办理：

（一）在城区居住人员

1．在城区居住人员到户籍（居住）所在地社区办理参保登记。家庭或家庭部分成员首次参保及变动的，在社区经办人员指导下填写《达州市居民医保参保缴费登记表》，然后持社区开具的缴费通知单到县（市、区）社保经办机构委托的代收费银行缴纳居民医保费；

2．代收费银行为参保居民开具缴费凭证。缴费凭证应载明：每个参保居民姓名、身份证号、缴费档次、缴费金额、缴费日期、编码、代收费银行经办人姓名、代收费银行业务印章等内容；

3．在城镇居住人员今后年度续保，如家庭原参保登记事项无变更的，可直接到代收费银行缴费。

（二）在乡镇居住人员

⒈在户籍(居住)所在地乡（镇）人力资源和社会保障服务所办理参保或变更参保登记。家庭或家庭部分成员首次参保及变动的，在乡（镇）或社区、村（居）委会经办人员指导下，填写《达州市居民医保参保缴费登记表》；

⒉缴纳居民医保费给乡镇或社区、村（居）委会经办人员；

⒊取得乡镇或社区、村（居）委会开具的缴费发票。

第六条  各级居民医保经办单位组织参保工作职责：

（一）城市社区

⒈负责宣传解释医保政策，指导参保居民填写《达州市居民医保参保缴费登记表》并核实登记内容，收集特殊困难群体相关证明材料；

⒉负责参保居民基本信息的录入，填报《达州市居民医保参保花名册》（见附件2）；

⒊为参保居民开具到银行缴费通知单；

⒋凭银行缴费凭证给需要缴费发票的人员开具发票；

⒌在参保缴费办理期内按批次将《达州市居民医保参保花名册》报送县（市、区）社保经办机构。

⒍在参保缴费办理期结束后汇总特殊困难群体人员花名册，经所在街道或乡镇人民政府审核后，分别报送县（市、区）社保和医保经办机构。

⒎归档管理参保资料。

（二）农村社区、村（居）委会

⒈负责宣传解释医保政策，指导参保居民填写《达州市居民医保参保缴费登记表》并核实登记内容，收集特殊困难群体参保居民证明，填报《达州市居民医保参保花名册》；

⒉代收参保居民医保费，给参保居民开具参保缴费发票，开具发票时应载明：每个参保人姓名、缴费金额、缴费日期等内容；

⒊将所收参保居民医保费及时存入乡镇财政所指定账户并保管好银行缴费凭证；

⒋在参保缴费办理期内，将登记表、花名册、证明和银行缴费凭证，按批次上报乡镇人力资源和社会保障服务所；

5.归档管理参保资料。

（三）乡（镇、街道）人力资源和社会保障服务所

⒈在参保缴费办理期内按批次完成社区、村（居）委会上报的参保居民信息核对、校正、录入；

⒉与社区、村（居）委会、银行核对和校正参保缴费信息；

⒊按批次上报《达州市居民医保参保花名册》转账凭据到县（市、区）社保经办机构，并同步划转该批次应缴纳居民医保费；

⒋在参保缴费办理期结束后汇总特殊困难群体参保居民名册，分别报送县（市、区）社保和医保经办机构；

⒌在次年3月31 日前完成所辖区域居民参保信息核对、校正、录入和完清缴费工作；

⒍归档管理参保资料。

（四）县（市、区）社保经办机构

⒈在参保缴费办理期内按批次对居民参保及缴费信息进行核对和最终确认；

⒉在次年3月31日前对所有居民参保及缴费信息进行核对和最终确认；

⒊在次年3月31日前完成特殊困难群体参保居民参保信息汇总，并向民政等部门申请代缴资金结算。

⒋归档管理参保资料。

    第七条  符合第三条第三款条件的人员，由所属学校统一填写《达州市居民医保参保花名册》，在参保缴费办理期内统一到县（市、区）社保经办机构办理参保手续，并到指定的代收费银行缴纳居民医保费。

    第八条  具有达州市户籍的城乡居民参保时，家庭成员中有属特殊困难群体人员的，由户籍所在地乡镇（街道）、村（社区）根据当年民政、残联部门审核确认的困难对象名单进行身份确认，由村委会（社区）随户办理参保登记手续，所需缴纳的居民医保费由所在县（市、区）民政、残联等部门在参保缴费办理期内代为缴纳。

    第九条  应由征地部门代为缴纳居民医保费的被征地居民，由征地部门在参保缴费办理期内统一到所在县（市、区）社保经办机构办理参保登记缴费。

第十条  城乡居民因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、市外医保关系转入（医保关系无间断）等特殊原因，未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可在上述情形发生之日起90天内凭相关证明材料，到户籍所在地乡（镇、街道）或社区办理参保登记缴费手续，缴费当日起享受居民医保待遇。超过（含）90天办理参保登记缴费的，从缴费之日起30天后享受居民医保待遇。

第十一条  城乡居民年龄以本人有效身份证（未办理身份证的以户口簿）记载的出生日期为准。

第十二条  参保居民在参保缴费后发生变更或死亡的，不论是否享受待遇，已缴纳的医疗保险费不予退还。

参保居民不得重复参加居民医保和职工医保。重复参保的，不得重复享受医疗保险待遇，已缴纳的医疗保险费不予退还。

第三章  就医管理

第十三条  参保居民就医严格实行基层首诊、分级医疗和逐级转诊转院制度。住院就医按下列规定办理：

（一）参保居民在达州市辖区内定点医疗机构住院的，已办理社会保障卡的，经定点医疗机构医师出具住院证明，凭社会保障卡办理入院手续。未办理社会保障卡的，凭身份证（或户口簿）和参加居民医保的缴费发票（或银行缴费凭证）办理入院手续。

（二）参保居民转达州市辖区外就医的，应在参保地医保经办机构办理异地就医登记备案手续。未经登记备案到市外就医的，发生的医疗费用一律自费。异地就医登记备案及待遇标准按照有关规定执行。

（三）大、中专学校中具有达州市外户籍的在校学生在寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间，在达州市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，统一按达州市本地住院标准结算。

（四）除急救抢救外，参保居民未在定点医疗机构就医的，发生的医疗费用一律自费。

　　　第十四条  参保居民住院费用结算按下列规定办理：

    （一）参保居民在市内定点医疗机构住院的，发生的属于居民医保基金支付的费用，由定点医疗机构垫付，应由个人承担的费用由医疗机构与个人结算。定点医疗机构垫付的费用按月或按季向就医地医保经办机构申报结算，经审核后拨付。

（二）参保居民在市外就医，所住医院纳入全省异地就医平台并实现了联网结算的，持本人的社会保障卡等资料办理入院手续，出院时应由个人承担的费用由个人与医院结算；属于居民医保基金支付的费用，由参保地医保经办机构按四川省异地就医结算相关规定结算。

市外就医按规定下调支付比例的费用，不列入大病保险报销范围。

    （三）参保居民在未实现联网结算的定点医疗机构住院的，由本人全额垫付，并在出院后到参保地医保经办机构申请报销。申请报销时，应提供以下材料：

    1．加盖就诊医疗机构鲜章的住院病历资料复印件（含入、出院记录或出院小结、长期和临时医嘱、相关辅助检查报告单、手术记录单、麻醉记录单）、出院证；

    2．发票报销联（社保报销联）原件和医疗费用汇总清单（盖有医院鲜章）；

    3．本人社会保障卡、身份证（户口簿）、银行卡（折）及复印件；

    4．委托他人办理的，还需提供本人委托书和受托人的身份证复印件。

    第十五条  参保居民因意外伤害住院报销，需提供意外伤害证明（见附件3）。

    第十六条  参保居民出院因病后续治疗需带药的，带药范围限定为与本次住院治疗疾病相关药品，实行下列限量管理：

    （1）急性病不得超过3天剂量；

    （2）其他疾病一般不得超过7天剂量。

    第十七条  参保居民因病情需要未能在当年12月31日前出院的，其医疗费用应结算在当年12月31日，以后发生的费用记入次年。参保居民个人只支付一次起付线。

    第十八条  参保居民在定点医药机构发生的普通门诊医疗费和一般诊疗费按照下列方式办理：

    （一）持有社会保障卡的参保居民，在门诊统筹基金个人年度最高限额内直接刷卡结算，并由定点医药机构出具结算单交参保居民；

    （二）未领到社会保障卡的参保居民，可凭身份证（户口簿）和参加居民医保的缴费发票（或银行缴费凭证）在参保地乡镇卫生院或者社区卫生服务中心，在门诊统筹基金个人年度最高限额内直接结算，定点医疗机构填写《达州市居民医保普通门诊报销登记表》（见附件4），由患者签字（按印）认可，并出具结算单交参保居民；

    （三）普通门诊费和一般诊疗费由定点医药机构汇总后，向所在地的县（市、区）医保经办机构申报，经审核后拨付。

    第十九条  《达州市城乡居民基本医疗保险试行办法》规定的慢性疾病和重症疾病的认定程序、报销流程，参照《达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（达市府办﹝2016﹞21号）执行。

第四章  基金监督管理

第二十条  居民医保基金实行市级统收统支的管理模式。基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，不得挤占挪用。

第二十一条  居民医保费的征缴、收入管理，执行《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定。

    第二十二条  建立健全居民医保基金预决算制度、定点医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度，确保基金的安全运行。

    （一）居民医保基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算，保证基金当期收支平衡，略有结余。

    （二）建立居民医保定点医药机构考核制度，由市、县（区）医疗保险经办机构对定点医药机构执行居民医保政策和履行医保服务协议等情况进行年度考核。 

    （三）建立审计稽核制度。市医保经办机构负责对各县（区）医保经办机构执行居民医保基金收支预（决）算、基金运行等情况进行内部审计；市、县（市、区）医保经办机构对定点医药机构发生的医疗费用实行网络动态管理、实时监控。

（四）市、县（市、区）医保经办机构每年定期向社会公布上年度统筹基金的收支情况，接受审计部门和社会公众的监督。

第五章  附则

第二十三条  本经办规程与《达州市城乡居民基本医疗暂行办法》同时施行。本经办规程由市人力资源社会保障局负责解释。