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开江实施医保“五定”管理规范康复治疗

发布时间： 2016-09-20 11:31:09 浏览量：

今年来，开江县积极探索康复治疗管理，通过“五定”进一步加强康复治疗的管理，有效遏制了小病大养的现象发生，防止了医保基金的流失。目前已有2572人次申请住院康复治疗，批准住院治疗2327人次，门诊自付245人次，共节约医保基金78万余元。

定原则。康复治疗原则上以门诊治疗为主，病情严重者方可住院治疗。门诊康复治疗和吊床住院费用一律自付。因第三方责任人导致的意外伤害康复治疗不纳入医保范围报销。

定病种。参保人员患脑梗塞或脑出血后遗症、脊柱损伤后运动功能障碍、大关节（主要指肩、髋、膝关节）骨折后、脊柱疾病出现明显功能障碍者等方可住院治疗。因其他疾病到康复科治疗的费用医保统筹基金不予支付。

定医院。县医保局对申报康复治疗的各定点医院进行严格审查。对具备有康复治疗的专门科室和病床，专业医师和护士，专业康复设备，及物价部门核准的康复诊疗项目和收费标准的医院，同意收治医保康复病人。对设备简陋、无专业人员、无专门科室的医院，未经县医保局同意擅自收治医保康复病人的，发生的医疗费用不予报销。

定时限。参保人员符合治疗病种的需住院治疗的，定点医院康复科首先填写《开江县医保康复病人住院申报表》，经医保局登记同意后方可住院报销。住院期间需要做小针刀治疗的原则上每周一次，每次最多六个部位，康复周期为3天，一次治疗后三天以内不做电针等其他理疗。同一部位原则上不进行第二次小针刀治疗，如病情需要至少7天以上才能进行第二次小针刀治疗，一个疗程最多3次。其他物理治疗及康复治疗医保统筹基金最多支付21天的治疗费用。

定要求。康复治疗必须严格遵守因病施治原则。医保局将定期不定期对医院康复科住院病人进行稽查，对管理不规范、治疗不合理、病人意见较大或发生骗保等严重违规行为的，将根据《服务协议》的规定取消康复科收治医保病人住院资格，并停止经治医生医保处方资格。同时，严格按照《社会保险法》的有关规定，对相关责任人依法进行责任追究。

（开江县人社局）

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