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达州市健康扶贫的成效与问题分析

发布时间: 2017-09-30 15:14:49   浏览量:

摘要:

达州市健康扶贫的成效与问题分析

达州市人力资源和社会保障局

    健康扶贫是精准扶贫的重要内容,主要解决贫困人口“看不起病、看不好病,不方便看病”的问题。按照国家和省关于“贫困人口基本医疗有保障”的要求,达州市采取为贫困人口提供“十免四补助”医疗卫生服务、财政100%补助参保、在县域内住院和慢性病门诊医疗费用个人支付比控制在10%以内等具体措施,将全市49.85万名建档立卡贫困人口纳入健康扶贫保障范围,较好地解决了“因病致贫、因病返贫”的问题。为进一步摸清底数,总结经验,发现问题,优化措施,9月初,笔者先后陪同市政协调研组、省人社厅调研组到大竹县、通川区等地调研。现将有关情况报告如下。
    一、健康扶贫政策实施以后的主要成效
    (一)政策调整情况。
    1.上调报销比例。2016年1月,贫困人口在县域内非营利性医疗机构住院报销比例上浮10%,其余医疗机构上浮5%。
    2.实行“零支付”。2016年9月,根据川卫发〔2016〕44号、川脱贫办发〔2016〕61号文件精神,贫困人口在县域内定点医疗机构就医的,政策范围内的住院医疗费用全额报销(即零支付),贫困人口慢性病门诊维持诊疗个人支付控制在10%,重大疾病县外住院个人零支付。
    3.实行“微支付”。今年2月,根据川委发﹝2017﹞15号和川脱贫办发〔2017〕40号文件精神,贫困人口县域内住院和慢性病门诊治疗的,政策范围内费用个人支付占比控制在10%以内。
    (二)政策执行效果。
    1.解决了“看不起病”的问题。贫困人口住院医疗费用和慢性病门诊医疗费用,经“两保、三基金、三救助”(基本医保、大病保险、民政医疗救助、疾病应急救助、县域内政策范围内住院费用全报销救助、医药爱心基金、卫生扶贫救助基金、重大疾病慈善救助基金)报销后,个人均实现了“微支付”甚至“零支付”。据统计,2016年全市建档立卡贫困人口全年住院128401人次,发生医疗费用43800万元,基本医保补偿30785万元,大病保险赔付137万元,倾斜政策支付9606万元,医疗救助925万元,爱心基金资助53万元,患者自负2294万元。患者自负费用只占医疗总费用的5%,切实减轻了贫困人口经济负担,解决了看不起病的问题。
调研发现,健康扶贫政策实施以前,部分贫困人口由于承担不了大额医疗费用,“大病硬捱、慢病久拖”的现象十分普遍,政策实施后,大都能够得到有效、及时治疗。大竹县有一名股骨头坏死的患者原来久拖不治,健康扶贫政策出台后,去年12月入院治疗,共花费40000多元,个人仅承担3000多元,现在已经能够正常行走。
    2.解决了“就医难”的问题。各县(市、区)整合优化医疗资源,着力解决贫困人口“就医难”的问题。一是设立贫困人口就医绿色通道、专用病床以及转诊转院快速通道,确保贫困人口得到及时医治。二是实施医疗服务“三下沉”政策。即县、乡医护人员定期下沉到村卫生室,开展巡诊;乡镇卫生院医疗服务权限下沉到村卫生室,实现在村卫生室即可诊疗部分特殊疾病和种慢性疾病;乡镇卫生院慢性疾病用药下沉到村卫生室。三是建立“一册、一表”。“一册”即一人一册诊疗手册。“一表”即根据贫困患者的患病情况,为每个贫困人口建立用药一览表,表格记录了患者基本信息、患病情况、年度用药目录、药品价格及年度用药费用等信息,使患者足不出户就能了解自身用药信息。四是大力推进家庭医生签约服务。目前,建档立卡贫困人口家庭医生签约率已达到55%,10月底前将达到100%。
    3.解决了“结算慢”的问题。针对贫困人口的报销补偿项目较多,费用结算流程比较繁琐问题,为改善困难群众就医体验,建立了“一站式”服务窗口,实现了一单式结算。实现新农合、大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险的信息交换和即时结算,患者仅需缴纳个人应承担的医疗费用即可办理出院手续。同时实行“先诊疗、后付费”就医模式。符合规定要求的患者就医时,在出具相关证件后,无需缴纳住院押金即可住院治疗,住院费用由医疗机构垫付。推进新农合村级门诊统筹。贫困患者门诊报销无需再到乡镇卫生院,在村卫生室即可结算,实现了贫困人口看小病、吃零药“不出村”。
    二、健康扶贫政策实施存在的主要问题
    (一)多部门之间的统筹协调难度大
    健康扶贫涉及人社、卫计、民政等多个部门,为确保脱贫攻坚任务顺利完成,各部门分别出台了相关医疗扶贫措施,涉及“两保、三基金、三救助”8个项目,导致政出多门,相互重合,相互扯皮。特别是各个项目支付的条件、负担的比例和限额、拨付的程序不能有效衔接,对病人来说,出院时实现“一站式”结算,直接走人。出院后,医疗机构就在医保经办机构、卫计、民政几个部门之间往返报账,耗时很长,垫资压力巨大,以大竹县医院为例,2016年就垫付200余万元。同时,各部门年终时为完成上级考核目标,往往只求尽快将基金、救助用出去,没有考虑资金效益,造成资金浪费。
    (二)过度医疗现象非常严重
    住院“微支付”、“零支付”政策出台后,部分贫困人口大病小病都要住院,把医院当成养老院,老两口一起住院、压床住院的现象比较严重,甚至出现进城办事“不住旅店住医院,医院不收闹医院”的恶劣现象,占用了有限的病床资源,造成迫切需要住院的非贫困人口患者只能住在医院走廊。部分医院把贫困人口当成优质病人源,不按入院指针接收病人,小病大治、挂床住院现象层出不穷,部分医院将高血压、糖尿病等可在门诊治疗的病人纳入住院治疗。住院率猛涨,以通川区为例,2016年未实行“零支付”前的1至8月,贫困人口住院971人次,住院率为3.8%。实行“零支付”的9至12月,贫困人口住院10293人次,住院率为41%。今年1至6月贫困人口住院9972人次,住院率39.1%,预计全年将达到80%。远远高于全市15%的平均住院率。
    (三)基金支付压力极其巨大

    医保基金筹集坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”原则,现有的筹资标准仅仅能够维持收支平衡。贫困人口“微支付”、“零支付”政策实施后,超高的住院率、超长的住院时间,有限的医保基金被迅速使用,原有的基金收支平衡状态被迅速打破,支付压力迅速增大。根据测算,如不调整政策,通川区到2020年底,基金支出贫困人口就医费用将达5亿元,基金根本无力承受,本级财政也难以承担,可能发生“淘空基金、拖垮医院”的严重问题。
    三、应对措施的建议
    (一)整合资源,由多部门管理改为单部门管理。将“两保、三基金、三救助”资金按照年度预算,统一划归到人社部门管理,统筹使用,以减少行政成本,提高工作效率。
    (二)分类保障,更好地发挥资金的使用效益。结合医保付费方式改革要求,实行按病种分类制订健康扶贫政策,在确保大病不返贫的同时提高资金的使用效益。
    (三)加强管控,保障好客观需要的医疗需求。对医疗机构强化细化协议管理,对违规违法行为坚决查处,对贫困人口加强政策宣传和引导,统一调整贫困人口住院报销政策,明确个人适当交费的比例,减少小病住院、门诊转住院,降低住院率,缩短住院时间,保证基金健康运行。
    (四)加大投入,减轻基金支付压力。对“两保、三基金、三救助”不足部分,加大财政投入,提高贫困人口医疗保障基金补助标准,减轻基层医保基金支付压力。

(医保科)